CONSULTA DE ENFERMAGEM GINECOLÓGICA – Manual prático

CONSULTA DE ENFERMAGEM GINECOLÓGICA
1. IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE
1.1. Nome:_____________________________________________________________
1.2. Apelido: ___________________________________________________________
1.3. Data de nascimento: __/__/__
1.4. Idade: _____ anos
1.5. Endereço: __________________________________________________________
Complemento _____________  Bairro _____________   Cidade  __________________
1.6. Escolaridade: _______________________________________________________
1.7. Fumo: Sim (  )  Não(  )
1.8. Etilismo: Sim(  ) Não(  )
1.9. Uso de drogas: Não(  )  Sim(  )  _________________________________________
2. MOTIVO DA CONSULTA
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
3.1. Quando surgiu : _____________________________________________________
3.2. Localização: ________________________________________________________
3.3. Intensidade: ________________________________________________________
3.4. Sintomas: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.5. Fatores que agravam e aliviam os sintomas: _______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.6. Alergias
medicamentosa (  )   _____________________________________________________  
Alimentação (  )   ________________________________________________________ 
   
Anti-sépticos (  )  ________________________________________________________  
Adesivos (  )  ___________________________________________________________ 
4. HISTÓRIA MENSTRUAL
4.1. Menarca: ____ anos
4.2. Menopausa: ____ anos
4.3. Data da última menstruação: __/__/__
4.4. Fluxo menstrual:   Pouco(  )      Regular(  )       Muito(  )
4.5. Menstruação:  _______ dias
4.6. Ciclo menstrual: ______ dias
4.7.Sintomas mentruais
Cólica menstrual:   Não(  )   Sim(  )  Intensidade: _______________________________
Cefaléia:  Não(  )   Sim(  )  Intensidade: ______________________________________
Dores musculares: Não(  )   Sim(  )  Intensidade: _______________________________
Outros: ________________________________________________________________
5.0. HISTÓRIA SEXUAL
5.1. Primeira relação sexual: ______ anos
5.2. Quantidade de parceiros: ________
5.3. Freqüência sexual: ________________
5.4. Lubrificação: Natural (  )  Artificial (  )
5.5. Dor na relação sexual: Sim(  )  Não(  )  Às vezes(  )
5.6. Sangramento na relação sexual: Sim(  ) Não(  )  Às vezes(  )
5.7. Doenças sexualmente transmissíveis: ____________________________________
______________________________________________________________________
6. CONTRACEPÇÃO
6.1. Tipo
Camisinha feminina(  )  masculina (  )
Pílula anticoncepcional(  )
Injeção(  )
Diafragma(  )
Diu (Dispositivo intra-uterino)(  )
Pílula do dia seguinte(  )
Cartelinha(  )
6.2. Alergia: Látex(  )  Injeção(  )  Pílulas(  )  Dispositivos(  )
7. HISTÓRIA OBSTÉTRICA
7.1. Nº de filhos: _________
7.2. Nº de gestações: _________
7.3. Nº partos:  Normais [  ]    Cesária [  ]  Aborto [  ]
7.4. Natimorto: __________________________________________________________
7.5. Intercorrências em gestações: __________________________________________
7.5. Amamentação materna: Não(  )  Sim(  )  Duração: __________________________
8. CORRIMENTOS
8.1. Quando surgiu:  _____________________________________________________
8.2. Intensidade:  Pouco(  )    Regular(  )    Muito(  )
8.3. Coloração: _________________________________________________________
8.4. Aspecto: ___________________________________________________________
8.5. Odor: _____________________________________________________________
8.6. Prurido: Sim(  )  Não(  )
9. SISTEMA MAMÁRIO
9.1. Dor ou sensibilidade nas mamas:  Não (  )   Sim (  ) 
Quando observou? ______________________________________________________ 
Onde é a dor? __________________________________________________________ 
Localizada ou generalizada? _______________________________________________ 
Foco doloroso é sensível ao toque? _________________________________________
Tem sensação de puxão ou queimação? _____________________________________
Alguma relação com o período menstrual? ____________________________________
9.2. Já observou nódulo ou espessamento na mama? Não(  )  Sim(  )
Quando surgiu? _________________________________________________________  
Onde?_________________________________________________________________
Cresceu desde então?  ___________________________________________________
Tem relação com período menstrual? ________________________________________
9.3. Alguma secreção proveniente do mamilo? Não(  )  Sim(  ) 
Quando surgiu? _________________________________________________________ 
Coloração? ____________________________________________________________ 
Consistência: Espessa(  )  Fluída(  )
Odor: _________________________________________________________________
9.4. Alguma erupção cutânea nas mamas? Não(  )  Sim(  )
Quando surgiu? _________________________________________________________
Onde começou: Mamilo(  )   Aréola(  )  Em torno da pele(  )
9.5. Tem história de doença de mama? Não(  )  Sim(  )
Que tipo? ______________________________________________________________
Como foi diagnosticado? __________________________________________________
Quando surgiu? _________________________________________________________
Como está sendo tratado? ________________________________________________
10. SISTEMA URINÁRIO
10.1. Volume urinário: Pouco(  )   Regular(  )   Muito(  )
10.2. Freqüência urinária: ________vezes ao dia
10.3. Coloração: ________________________________________________________
10.4. Dor ou ardência ao urinar: Não(  )  Sim(  )
10.5. Histórico de doença do trato genito-urinário? _____________________________
______________________________________________________________________
10.6. Urina antes e após a relação sexual? Não(  )  Sim(  )
10.7. Método de higiênização: _____________________________________________
11. SISTEMA INTESTINAL
11.1. Quantidade de evacuações diárias: _____________________________________
11.2. Coloração das fezes: ________________________________________________
11.3. Consistência: ______________________________________________________
11.4. Constipação ou cólica intestinal: _______________________________________
11.5. Dor ou ardência ao evacuar: Não(  )  Sim(  )
12. ANTECEDENTES CIRÚRGICOS
12.1. Já sofreu alguma cirurgia ginecológica: Não(  )  Sim(  )
Qual tipo: ______________________________________________________________
12.2. Houve uma complicação perioperatória: Não(  )  Sim(  )
Ficou com seqüelas? ____________________________________________________
13. HISTÓRICO FAMILIAR
13.1. História de doença ginecológica familiar: Não(  )  Sim(  )
Qual tipo? _____________________________________________________________
13.2. Grau de parentesco: ________________________________________________
13.3. Óbitos decorrente da doença: Não(  )  Sim(  )
14. EXAME FÍSICO DAS MAMAS
14.1. INSPEÇÃO
Nº de mama: ________
Simetria: Simétricas(  )  Assimétricas(  )
Volume: Pequeno(  )  Médio(  )  Grande(  )
Forma: Globosa(  ) Periforme(  )  Discóide ou plana(  )  Pendente(  )
Consistência: Flácida(  )  Enrrigecida(  )
Modificação da pele e do mamilo: ___________________________________________
14.2. PALPAÇÃO
Presença de massa palpável: Não(  )  Sim(  )
Localização: __________________________________________________________
Consistência: Edematosa(  )  Cística(  )  Firme(  )  Endurecida(  )  Macia(  )
Mobilidade: Fixa(  )  Móvel(  )
Tamanho: Diâmetro _____  Comprimento ____ Largura _____  Espessura ______
Quanto à dor: Sensível(  )  Insensível(  )
Textura: Uniforme(  )  Nodular(  )  Granular(  )
14.3. EXPRESSÃO
Presença de secreção do mamilo: Não(  )  Sim(  )
Serosa(  )    Serosanguinolenta(  )  Purulenta(  )   Láctea(  )  Colostro(  )

JUSTIFICATIVAS


  1. IDENTIFICAÇÃO: informações básicas e necessárias para o conhecimento da paciente.
  2. MOTIVO DA CONSULTA: conhecer os aspectos principais do elemento causador do desequilíbrio das necessidades humanas.
  3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: conhecer o perfil de saúde, prever complicações.
  4. HISTÓRIA MENSTRUAL: Conhecer o período fértil, o ciclo menstrual e se existe alguma complicação associada.
  5. HISTÓRIA SEXUAL: Conhecer presença de DST’s, saúde sexual e prováveis distúrbios em relação a sexualidade.
  6. CONTRACEPÇÃO: Conhecer os modos de contraceptivos usados pelos pacientes, e se há algum problema relacionado ao uso destes. 
  7. HISTÓRIA OBSTÉTRICA: Conhecer gestações, abortos e possíveis problemas obstétricos.
  8. CORRIMENTO: Conhecer presença de infecções e possíveis doenças sexualmente transmissíveis.
  9. SISTEMA MAMÁRIO: Conhecer possíveis doenças e distúrbios relacionados à mama.
  10. SISTEMA URINÁRIO: Conhecer possíveis infecções do trato genito-urinário e se está relacionado a higienização ou ato sexual.
  11. SISTEMA INTESTINAL: Conhecer complicações que alteram o fluxo intestinal.
  12. ANTECEDENTES CIRÚRGICOS: Conhecer doenças antecedentes, e possíveis seqüelas causadas por estas.
  13. HISTÓRIA FAMILIAR: Conhecer a herança familiar de saúde e sua relação com o estado de saúde do paciente, buscando os fatores de risco para o mesmo.
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